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Anamnesis
Consenso al trattamento dei dati personali per minori
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Il/la sottoscritto/a (Genitore o chi ne fa le veci):
*
Nome
Cognome
Data di nascita
*
Luogo di nascita
*
C.F.
*
Letta attentamente l’informativa sul Trattamento dei dati personali – GDPR 2016/679/UE , qui sotto indicata, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (art. 76 del DPR 445/2000) per attestazioni e dichiarazioni false, in qualità di
*
Padre
Madre
Tutore
Amministratore di sostegno
Altro
Nome del minore sottoposto a tutela
*
Nome
Cognome
C.F. del minore:
*
Presa visione
*
Il soggetto dichiara di sottoscrivere per presa visione per conto del minore/soggetto sottoposto a tutela. Ai sensi dell’art. 317 c.c. dichiara sotto la propria responsabilità, di avere l’autorizzazione anche dell’altro genitore a prestare il consenso anche nel suo interesse ed assume su di sé tutte le obbligazioni legali nel caso di firma in assenza di esplicita delega.
Informativa ridotta sul trattamento dei dati personali (Art. 13 del GDPR 2016/679)
Il Dott. Pierluigi Vagali, con studio in Genova, Via zara 23/6, tel. +393472527817 in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, informa che i dati conferiti verranno utilizzati esclusivamente per le finalità sopra indicate. I diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR 2016/679 (accesso, aggiornamento, cancellazione, trasformazione, ecc.), potranno essere esercitati rivolgendosi al titolare all’indirizzo: info@longage.it
Per la visione del testo integrale delle informative si visiti il sito www.longage.it
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